La risposta d'istinto è la prima, perché è la più rapida, ed è la più costosa quando il \"colpevole\" è un collaboratore storico o un familiare: in Italia l'80,9% delle imprese con almeno 3 addetti è a controllo personale o familiare [5].
\nUn professionista con due collaboratori, un'officina da dodici persone e un'azienda da cento addetti reagiscono così: si corregge l'effetto, si richiama qualcuno, si va avanti.
\nIl diagramma di Ishikawa — detto anche causa-effetto o a lisca di pesce — nasce nel controllo qualità giapponese per l'operazione inversa: fissare l'effetto in testa e ordinare le cause per famiglie, prima di intervenire [1].
\n\n\nUn diagramma di Ishikawa non trova la causa: costringe a smettere di correggere l'effetto e a elencare, per famiglie, le cause verificabili prima di scegliere dove intervenire.
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L'articolo mostra come costruirlo in sei passi, le 4M-6M tradotte dal reparto all'ufficio, un esempio compilato e gli errori che lo riducono a un poster.
\nUna riunione di mezz'ora sul reclamo di ieri o un foglio con sei rami: quale dei due impedisce che lo stesso reclamo torni il mese prossimo?
\nLa riunione trova un responsabile in pochi minuti; Deming, sulla base della propria esperienza e senza pretesa statistica, stimava che il 94% dei problemi appartenga al sistema e solo il 6% a cause speciali [7].
\nSenza un metodo, un problema che si ripete viene trattato ogni volta allo stesso modo: si corregge l'effetto, si cerca chi ha sbagliato, si chiude la riunione con una raccomandazione.
\nIl diagramma di Ishikawa — detto anche diagramma causa-effetto o diagramma a lisca di pesce — nasce nel controllo qualità giapponese per fare l'operazione inversa: fissare l'effetto in testa e ordinare le cause per famiglie, prima di decidere [1].
\nIl paragrafo definisce lo strumento, lo distingue dai suoi vicini di casa (5 perché, root cause analysis, diagramma di flusso, Pareto) e mostra perché la forma a lisca conta meno della domanda che la genera.
\nNel manuale di Ishikawa del 1976 il diagramma è uno dei sette strumenti del controllo qualità [1].
\nIl contesto è quello dei circoli della qualità che Treccani lega a Ishikawa [2], cui la letteratura attribuisce l'uso pionieristico del diagramma negli anni Sessanta [8].
\nIshikawa è l'autore, causa-effetto la funzione, lisca di pesce la forma: testa con l'effetto, spina, un ramo per famiglia di cause, sotto-rami per le cause singole (definizione in breve nel glossario).
\nIl 5 perché scava una sola catena causale in profondità, la lisca apre più famiglie in larghezza: complementari, il primo sui sotto-rami della seconda.
\nLa root cause analysis è la famiglia di metodi di cui il diagramma è una tecnica.
\nIl diagramma di flusso mostra la sequenza delle attività, non le cause; il diagramma di Pareto, tra gli stessi sette strumenti [1], ordina difetti già contati, la lisca genera le ipotesi da contare.
\nAlla domanda d'apertura risponde il foglio: l'effetto scritto in testa e la domanda \"perché torna?\" su ogni ramo obbligano a elencare cause verificabili, non un responsabile.
\nUn problema che si ripete da mesi e un guasto capitato una volta sola: quale dei due merita una lisca di pesce?
\nSolo il primo: su un evento isolato il diagramma produce trenta ipotesi e zero verifiche, e la stessa letteratura che ne estende l'uso al rischio lo lega a eventi con cause multiple [8].
\n\n\nIl diagramma non produce la risposta: produce l'elenco ordinato delle domande da verificare, ed è per questo che serve solo dove le cause plausibili sono più di una e l'effetto si ripete.
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Per chi ha un sistema qualità certificato — in Italia i certificati ISO 9001 attivi erano 101.426 a fine 2024 [4] — l'analisi delle cause di una non conformità è un requisito esplicito [3]; per le microimprese, che sono il 78,9% delle imprese con almeno 3 addetti [5], è una scelta di metodo.
\nIl paragrafo colloca lo strumento nella tabella comparativa della guida al problem solving aziendale e dice quando conviene invece un 5 perché, un diagramma di flusso o una semplice raccolta dati.
\nTre condizioni dicono se l'effetto merita il diagramma.
\nSe una manca, conviene altro: una catena singola già nota si scava con il 5 perché, il tempo perso lungo un processo si vede nel diagramma di flusso, il difetto che pesa di più si trova contando i difetti.
\nScegliere fra interventi alternativi è materia di decisione, fuori dal diagramma.
\nIl campo d'uso supera la qualità di prodotto: la letteratura lo estende a reclami, ritardi ed errori amministrativi [8].
\nSuperate le tre condizioni, restano da scegliere le categorie dei rami.
\nLe sei categorie da manuale — macchine, materiali, metodi, manodopera, misure, ambiente — portate in un ufficio amministrativo: si tengono uguali o si cambiano?
\nSi tengono le domande e si cambiano le parole: in ufficio la \"macchina\" è un gestionale e il \"materiale\" un'informazione mancante, e sotto Manodopera la causa più frequente è chi manca, non chi sbaglia — nel 2024 il 47,8% delle assunzioni programmate dalle imprese italiane era di difficile reperimento [6].
\nLe quattro famiglie classiche del diagramma nascono in fabbrica, nel controllo qualità di linea [1]: nella pratica italiana si leggono come Manodopera, Metodi, Macchine, Materiali, con Misure e Ambiente aggiunte nelle versioni a cinque e sei categorie.
\nSotto la voce Manodopera, in molte PMI, la causa non è \"chi ha sbagliato\" ma \"chi manca\": nell'industria la difficoltà di reperimento tocca in media il 55% delle assunzioni previste [6].
\nIl paragrafo propone due traduzioni parallele delle categorie — una per il reparto, una per l'ufficio — con una domanda-guida per ognuna, così che il titolare che passa dalla produzione alla scrivania possa usare la stessa scheda in entrambi i luoghi.
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|---|---|---|
| Manodopera | Chi fa il lavoro, chi lo sa fare, chi manca? | Chi segue la pratica, chi la sa seguire, chi manca? |
| Metodi | Come è scritto che si fa, come si fa davvero? | Qual è il percorso scritto dal preventivo alla bolla, quale quello reale? |
| Macchine | Quali attrezzature, quali fermi? | Gestionale, foglio di calcolo, stampante: cosa si blocca? |
| Materiali | Quali componenti, quali fornitori? | Quali informazioni, documenti, dati anagrafici mancano? |
| Misure | Quali strumenti, quali tolleranze? | Cosa viene registrato, dove, da chi? |
| Ambiente | Spazio, temperatura, stagionalità? | Picchi di carico, interruzioni, ferie? |
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\nAmbiente compare nei manuali anche come Mother nature o Milieu, e talvolta Management si aggiunge come settima voce.
\nNelle imprese a controllo familiare, che nella manifattura sono l'81,2% [5], sotto Manodopera stanno anche il titolare e i figli, e la scheda permette di scrivere \"il titolare promette la data a voce\" come fatto, non come accusa.
\nQuattro categorie bastano in un ufficio da tre persone, sei servono in reparto; si rinominano, non si moltiplicano oltre sei o sette, perché il diagramma deve stare su un A4 o su una lavagna.
\nScelte le categorie, resta la compilazione in sei passi.
\nCompilato in venti minuti dal titolare alla scrivania o in un'ora con chi fa il lavoro: quale dei due diagrammi regge alla verifica dei dati?
\nIl secondo, e non per una questione di partecipazione: Ishikawa concepì lo strumento per capireparto e personale di linea, da usare con i dati raccolti sul posto [1].
\nIl procedimento sta in sei passi: scrivere l'effetto con un numero; scegliere le categorie; raccogliere le cause con chi fa il lavoro — il gruppo trasversale \"dal dirigente all'operaio\" che Treccani descrive per i circoli della qualità [2]; scavare i sotto-rami con la domanda \"perché\"; segnare quali cause sono verificate con dati e quali restano ipotesi; scegliere due o tre cause e trasformarle in azioni correttive di cui verificare l'efficacia [3].
\nLa scheda usata è un foglio con l'effetto in testa e sei rami, uno per categoria: la stessa che compare compilata nel paragrafo dell'esempio.
\nRegge il diagramma compilato con chi fa il lavoro, perché ogni V ha accanto un numero preso dalle bolle, non un'opinione.
\nPrima del diagramma il reclamo era \"colpa del fornitore\"; dopo, tre cause verificate su sei rami: quale delle due letture porta a un intervento che si può controllare tra un mese?
\nLa seconda — nell'esempio la causa più pesante non stava nel fornitore ma nel momento in cui viene promessa la data di consegna; e verificare l'efficacia dell'azione correttiva è ciò che la norma qualità chiede a chi è certificato [3], senza che serva una certificazione per farlo.
\nCaso ipotetico costruito a scopo didattico: un'azienda familiare da 15 persone che produce serramenti su misura, con il titolare che alterna reparto e ufficio e una figlia in amministrazione.
\nIl reclamo ricorrente è la consegna oltre la data promessa: 9 ordini su 40 in un mese.
\nIl paragrafo mostra la scheda compilata ramo per ramo, distingue le cause verificate sui 9 ordini da quelle rimaste ipotesi e arriva a due azioni correttive che diventano procedura.
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|---|---|---|
| Manodopera | Un solo montatore esterno fa anche i sopralluoghi; \"il nuovo in reparto è lento\" | V (2 su 9, misure confermate tardi); S (i 9 ordini non passano da lui) |
| Metodi | Data promessa a voce prima della conferma del fornitore sui colori a campione; ordine al fornitore partito dopo l'acconto | V (6 su 9); I (da verificare il mese dopo) |
| Macchine | Fermo della troncatrice per un giorno | V (1 su 9) |
| Materiali | Profili a campione: 3 settimane di fornitore contro le 2 date per scontate | V (collegata a Metodi) |
| Misure | Data promessa in agenda del titolare e nel foglio produzione, non coincidente | V (date diverse in 5 su 9) |
| Ambiente | Picco stagionale e ferie del montatore | I |
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\nLe V sono cinque, ma pesate per probabilità e impatto le cause su cui agire restano tre: promessa a voce (6 su 9), date non coincidenti (5 su 9), montatore che fa anche i sopralluoghi (2 su 9).
\nLe altre due V contano meno o dipendono dalle prime: la troncatrice vale 1 ordine su 9 e il fornitore ritarda solo rispetto a una data promessa prima della sua conferma.
\nLe azioni correttive sono due, ciascuna con responsabile e data di verifica come chiede il punto 10.2 della norma [3].
\nLa prima: la data si promette solo dopo la conferma scritta del fornitore sui colori speciali (la figlia, verifica a fine mese).
\nLa seconda: un solo calendario consegne tra ufficio e reparto, con i sopralluoghi in una fascia settimanale fissa (il titolare, stessa data).
\nEntrambe diventano procedure operative.
\nTra un mese si ricontano i ritardi sui nuovi 40 ordini: è il ciclo di verifica, non una promessa di risultato.
\nUn diagramma pieno di rami o un diagramma con cinque cause verificate: perché il primo viene mostrato con orgoglio e il secondo cambia le procedure?
\nPerché la completezza è la trappola dello strumento: senza probabilità e impatto assegnati alle cause, il diagramma resta un inventario [8].
\nGli errori che svuotano una lisca di pesce si somigliano da un'azienda all'altra: l'effetto scritto in modo vago, il diagramma compilato da una persona sola, le cause confuse con i sintomi o con gli interventi già decisi (\"manca un software\"), le etichette d'impianto copiate in ufficio, la verifica saltata, l'analisi chiusa senza un'azione.
\nIl paragrafo li mette in tabella con il segnale che li fa riconoscere in anticipo e la correzione a fianco, prima di aver speso un'ora di riunione.
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|---|---|---|
| Effetto vago, senza numero | \"Qualità scarsa\", \"clienti insoddisfatti\" | Riscrivere con dato e periodo |
| Compilazione solitaria | Il diagramma è pronto prima della riunione | Sessione con chi fa il lavoro, gruppo trasversale [2] |
| Causa confusa con sintomo o intervento | \"Manca un software\", \"servirebbe una persona in più\" | Riformulare come fatto osservabile |
| Etichette d'impianto in ufficio | Rami \"Macchine\" vuoti in amministrazione | Tradurre le categorie per l'ufficio |
| Trenta cause con lo stesso peso | Né marcature né numeri accanto alle cause | Marcare V/I/S, pesare probabilità e impatto [8] |
| Fermarsi al diagramma | Foglio appeso, senza responsabile | Passo 6: azione, responsabile, data di verifica [3] |
| Diagramma come atto d'accusa | Sui rami compaiono nomi, non fatti | Scrivere fatti; cercare prima il vincolo di organico |
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\nL'ultimo errore costa di più nelle imprese familiari, la grande maggioranza in Italia [5]: sui rami finiscono i nomi di un collaboratore storico o di un figlio.
\nSotto Manodopera, la difficoltà di reperimento dichiarata a Unioncamere [6] è un vincolo di organico, che un richiamo non corregge.
\nSette verifiche non aggiungono rami: tolgono al diagramma ciò che lo rende un poster.
\nIl diagramma genera ipotesi e non le verifica: senza il passo 5 resta un inventario di cause possibili, ed è per questo che la letteratura ne propone la pesatura per probabilità e impatto [8].
\nUna causa marcata V è confermata da un dato sui 9 ordini, non dimostrata come la sola causa: la verifica di efficacia dopo l'azione correttiva è il test che chiude il cerchio.
\nLa stima 94/6 di Deming richiamata all'inizio dell'articolo è dichiarata dal suo autore come frutto dell'esperienza, non di una misurazione, e va letta come orientamento e non come dato [7].
\nLe fonti d'origine [1] e [8] nascono in contesti industriali e di qualità di prodotto: la traduzione delle categorie all'ufficio è una proposta della redazione, non un dato di letteratura.
\nIl caso dell'azienda di serramenti è ipotetico e didattico: i numeri servono a mostrare il metodo, non a stimare risultati.
\nIl requisito di analisi delle cause vale per chi è certificato [3]; per le altre imprese il diagramma è una scelta di metodo, senza obbligo e senza formato prescritto.
\nServe a ordinare per famiglie le cause possibili di un effetto che si ripete e si può misurare, così da scegliere quali verificare con i dati prima di intervenire; è uno dei sette strumenti del controllo qualità [1].
\nIl diagramma di Ishikawa apre più famiglie di cause in larghezza, il 5 perché scava una sola catena causale in profondità: si usano insieme, il secondo sui sotto-rami del primo.
\nQuattro categorie bastano in un ufficio da poche persone, sei in reparto; le 5M aggiungono Misure e le 6M aggiungono Ambiente, e le etichette si possono rinominare purché il diagramma stia su un foglio.
\nSì: un foglio di calcolo o un programma di presentazione (a titolo di esempio categoriale e senza raccomandazione: Excel, Google Fogli o LibreOffice Calc; PowerPoint, Google Presentazioni o Keynote) bastano per la copia da archiviare, ma la compilazione rende di più in sessione, su lavagna o foglio A4, davanti a chi fa il lavoro.
\nUn diagramma di Ishikawa parte da un effetto scritto con un numero e un periodo, non da un giudizio.
\nLe categorie sui rami si scelgono tra le 4M, 5M o 6M e si traducono nel lessico del luogo in cui l'effetto si produce, reparto o ufficio.
\nLe cause si raccolgono in una sessione con chi fa il lavoro, una per post-it, rinviando i giudizi a ramo completo.
\nOgni causa si scava con la domanda \"perché\" fino a un fatto su cui si può agire.
\nOgni causa riceve una lettera, V, I o S, e le cause verificate un peso di probabilità e impatto.
\nDue o tre cause diventano azioni correttive con responsabile e data di verifica, e l'azione che cambia il modo di lavorare diventa procedura.
\nIl diagramma torna utile quando l'effetto è ricorrente, misurabile e con più di una causa plausibile; negli altri casi conviene un altro metodo.
\nIl diagramma di Ishikawa non è un disegno da appendere: è il momento in cui un'impresa smette di correggere l'effetto e mette in fila le cause verificabili prima di scegliere dove intervenire.
\nLa lisca di pesce dell'esempio vale per un serramentista da 15 persone come per uno studio con due collaboratori: cambiano le parole sui rami, non la domanda.
\nLa tabella comparativa dei metodi è nella guida al problem solving aziendale.
\nIl ciclo che trasforma le azioni correttive in abitudine è nell'articolo sul miglioramento continuo in azienda.
\nUn'azienda che compila una lisca di pesce quando un reclamo torna per la seconda volta accumula, mese dopo mese, una mappa delle proprie cause ricorrenti.
\nLe riunioni sul \"chi è stato\" lasciano il posto a riunioni sul \"cosa verifichiamo\", i collaboratori storici smettono di sentirsi accusati e la data promessa al cliente torna a essere una data.
\n\n[1] Ishikawa, K., \"Guide to Quality Control\", Asian Productivity Organization, Tokyo, 1976 (2ª ed. riveduta; traduzione riveduta di \"Genba no QC Shuho\"). Disponibile su: https://archive.org/details/guidetoqualityco00ishi
\n[2] Treccani, \"Qualità, circoli della\", Dizionario di Economia e Finanza, Istituto della Enciclopedia Italiana, 2012. Disponibile su: https://www.treccani.it/enciclopedia/circoli-della-qualita_(Dizionario-di-Economia-e-Finanza)/
\n[3] UNI, \"UNI EN ISO 9001:2015+A1:2024 — Sistemi di gestione per la qualità — Requisiti\", Ente Italiano di Normazione, in vigore dal 16 ottobre 2024. Disponibile su: https://store.uni.com/uni-en-iso-9001-2015-a1-2024
\n[4] Accredia, \"ISO Survey 2024: le imprese accelerano su sostenibilità e digitalizzazione\", AccrediaHub, 2025 (dati al 31 dicembre 2024). Disponibile su: https://www.accredia.it/comunicazione/accrediahub/iso-survey-2024-le-imprese-accelerano-su-sostenibilita-e-digitalizzazione/
\n[5] ISTAT, \"Censimento permanente delle imprese 2023: primi risultati\", comunicato stampa, 14 novembre 2023 (anno di riferimento 2022; circa 280mila imprese rispondenti, rappresentative di 1.021.618 imprese con almeno 3 addetti). Disponibile su: https://www.istat.it/comunicato-stampa/censimento-permanente-delle-imprese-2023-primi-risultati/ — PDF: https://www.istat.it/it/files/2023/11/REPORTCensimprese.pdf
\n[6] Unioncamere – Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, Sistema Informativo Excelsior, \"La domanda di professioni e di formazione delle imprese italiane nel 2024\", 2025. Disponibile su: https://excelsior.unioncamere.net/pubblicazioni/2024/domanda-di-professioni-e-di-formazione-delle-imprese-italiane-nel-2024 — PDF: https://excelsior.unioncamere.net/sites/default/files/pubblicazioni/2024/Domanda_professioni_formazione_imprese.pdf
\n[7] Deming, W. E., \"Out of the Crisis\", MIT Press, Cambridge (MA), 1986 (2ª ed. 2000, p. 270). Stima dichiarata dall'autore come frutto dell'esperienza; citazione verificata sulla pagina del W. Edwards Deming Institute: https://deming.org/quotes/i-should-estimate-that-in-my-experience-most-troubles-and-most-possibilities-for-improvement-add-up-to-the-proportions-something-like-this94-belongs-to-the-system-responsibility-of-management6-sp-3/
\n[8] Ilie, G., Ciocoiu, C. N., \"Application of fishbone diagram to determine the risk of an event with multiple causes\", Management Research and Practice, vol. 2, n. 1, 2010, pp. 1-20 (Academy of Economic Studies, Bucarest). Disponibile su: https://econpapers.repec.org/RePEc:rom:mrpase:v:2:y:2010:i:1:p:1-20 — PDF: https://mrp.ase.ro/no21/f1.pdf